Visitez le Centre Dentaire Pierre Bouchard à Saint-Rédempteur

Situé à la place St-Rédempteur, à proximité du Familiprix et du Centre médical St-Rédempteur, le Centre Dentaire Pierre Bouchard est accessible en automobile et en transport en commun. Le stationnement est gratuit.

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Nouvelle adresse

Name: Clinique Dentaire Carol Baril & Pierre Bouchard
Address: 2170, route des Rivières, Lévis, QC, G6K 1A5
Telephone: 418-831-3988

2170, route des Rivières,

local 150, Lévis,

QC G6K 1A5,

Anciennement

1310, 1re Avenue

Saint-Rédempteur (Québec) G6K 1A5

Zone de service

• Québec et les environs

• Lévis

Langue parlées

• Français

• Anglais

Téléphone

418-831-3988

Courriel

dentistebouchard@bellnet.ca

Heures d'ouverture

Du lundi au jeudi, de 8 h à 21 h
Vendredi, de 8 h à 17 h

Modes de paiement

Questionnaire médico-dentaire – Centre Dentaire Pierre Bouchard

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Tél. domicile*

Travail

Cellulaire

Date de naissance (AAAA/MM/JJ)*

Courriel*

N° d’assurance maladie *

Date d’expiration*

Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom

du Parent

du Tuteur

Nom

Qui vous a recommandé notre clinique?

Lien

Bénéf. d’aide sociale?*

Oui

Non

Ass. privée?*

Oui

Non

1. Êtes-vous actuellement sous les soins d’un médecin?*

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison?

Nom du médecin

Tél.

Poste

2. Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?*

Oui

Non

Si oui, lesquels?

3. Êtes-vous enceinte?*

Oui

Non

Prenez-vous des anovulants?*

Oui

Non

4. Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)*

Oui

Non

Fièvre rhumatismale*

Oui

Non

Hémophilie*

Oui

Non

Saignements prolongés*

Oui

Non

Anémie*

Oui

Non

Si autres, spécifiez :

5. Tension artérielle (pression)*

Oui

Non

Tension artérielle (pression)

Haute

Basse

6. Rhumes fréquents ou sinusite*

Oui

Non

7. Tuberculose ou problèmes pulmonaires*

Oui

Non

8. Troubles digestifs*

Oui

Non

Si oui, spécifiez :

9. Problèmes du foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose, etc.)*

Oui

Non

10. Troubles du rein*

Oui

Non

11. Infections transmises sexuellement (ITS)*

Oui

Non

12. Arthrite*

Oui

Non

13. Ostéoporose*

Oui

Non

Prenez-vous des bisphosphonates?

Oui

Non

14. Épilepsie*

Oui

Non

15. Troubles neurologiques*

Oui

Non

16. Maladie psychique (dépression, anxiété)*

Oui

Non

Si oui, spécifiez :

17. Maux de tête fréquents*

Oui

Non

18. Étourdissement, évanouissement*

Oui

Non

19. Rhume des foins*

Oui

Non

20. Asthme*

Oui

Non

21. Fumez-vous?*

Oui

Non

22. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie?*

Oui

Non

23. Êtes-vous atteint du sida?*

Oui

Non

24. Êtes-vous séropositif?*

Oui

Non

25. Avez-vous déjà eu un remplacement de hanche ou de genou?*

Oui

Non

Si autres, spécifiez :

27. Faites-vous de l’apnée du sommeil?*

Oui

Non

28. Consommez-vous des drogues?*

Oui

Non

29. Consommez-vous de l’alcool?

Oui

Non

À quelle fréquence?*

Peu ou pas

Modérément

Beaucoup

30. Diabète*

Oui

Non

31. Troubles thyroïdiens*

Oui

Non

32. Maladie de la peau*

Oui

Non

33. Problèmes oculaires (yeux)*

Oui

Non

34. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?*

Oui

Non

Si oui, lesquelles et quand?

1. Qu'est-ce qui vous amène à la clinique?*

2. À quand remonte votre dernière visite chez le dentiste?*

3. Y a-t-il des aliments qui restent coincés entre vos dents?*

Oui

Non

Si oui, lesquels?

4. Avez-vous des dents sensibles au froid, au chaud, au sucre, aux acides ou à la mastication?*

Oui

Non

5. Est-ce que vos gencives saignent, même si c’est légèrement, au brossage ou à la soie dentaire?*

Oui

Non

6. Avez-vous déjà été traité par un parodontiste ou reçu un diagnostic de parodontie?*

Oui

Non

7. Est-ce qu’un membre de votre famille a eu des problèmes de maladie de gencive? (père, mère, soeur, etc.)*

Oui

Non

8. Avez-vous remarqué un problème au niveau de votre haleine?*

Oui

Non

9. Vous privez-vous de manger des aliments fermes?*

Oui

Non

10. Mangez-vous seulement d‘un côté?*

Oui

Non

11. Croyez-vous serrer ou grincer des dents?*

Oui

Non

12. Est-ce que votre mâchoire craque, fait du bruit (crépitement) ou a déjà bloqué?*

Oui

Non

13. Avez-vous des maux de tête fréquents ou des douleurs au cou?*

Oui

Non

14. Êtes-vous satisfait de la teinte de vos dents?*

Oui

Non

15. Avez-vous déjà fait faire un blanchiment?*

Oui

Non

Si oui, lequel?

16. Êtes-vous satisfait de la forme et de la position de vos dents?*

Oui

Non

17. Est-ce que c'est important pour vous de conserver vos dents?*

Oui

Non

18. À quand remonte la confection de vos prothèses dentaires?

20. Est-ce qu'il y a des aspects que vous aimiez moins chez votre autre dentiste?

Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé.

Signature :*

Date :*

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Mention legale